금감원, 실손보험금 허위청구 보험사기 조사 36개 병원 적발

[미디어펜=김재현 기자] #서울의 B의원은 환자와 공모해 실손의료보험 보장이 되지 않는 피부맛사지, 미백주사 등의 치료를 해주고 도수치료를 시행한 것처럼 진료기록부를 조작해 진료비영수증을 발급했다. 신데렐라주사(마늘주사와 유사, 백옥주사 회당 5만원), 걸그룹주사(특정부위 지방분해주사, 시술부위당 5~7만원) 등 주로 피부비용과 체지방감소에 효과가 있다고  현혹하지만 이는 보건당국의 금지 시술행위에 해당한다.

#서울 C의원은 척추나 관절전문 비수술 전문병원으로 흰다리 교정 등 외모개선을 위한 도수치료를 시행했지만 '경추통', '척추측만' 등으로 병명을 변경해 허위진단서를 작성하고 치료횟수도 부풀려 발급했다. 신00은 흰다리교정을 목적으로 내원해 5회 도수치료를 시행했는데도 31회 치료받은 것으로 허위 진료확인서와 영수증을 발급했다.

#광주 C의원 등 2개 병원은 보험설계사와 공모해 성형수술이나 단순 통원치료만 받아도 실손의료보험으로 청구할 수 있도록 진료내용을 조작해 허위진단서 등을 발급했다. 사무장병원으로 운영한 이 병원은 원무과장이 의사를 대신해 진료기록부를 허위 작성해 환자의 입원보험금 청구를 돕게 하거나 환자에게 성형수술이나 피부관리를 시행했음에도 상해나 질병으로 치료받은 것처럼 허위 진단서 등을 발급받았다. 공모한 보험설계사들은 가짜 환자가 병원에 지불하는 입원비 중 현금의 5%, 카드금액의 10%를 알선수수료로 챙겼다. 이로 인해 병원은 허위환자 유치를 통해 국민건강요양급여금 6억원을 편취했다. 환자는 실손보험금 등 약 7억원을 편취했다.

▲ 이준호 금융감독원 보험조사국장은 21일 기자브리핑을 갖고 작년 8월부터 12월까지 일부 문제병원에서 환자와 보험사기 브로커와 공모해 실손보험금을 부당하게 편취하는 보험사기 혐의에 대한 기획조사를 실시한 결과 36개 보험사기 혐의병원을 적발했다고 밝혔다. /금융감독원

실손보험금을 노린 보험사기가 도를 넘어섰다. 일부병원은 물론 보험설계사나 병원종사자가 가담하거나 보험사기 전문 브로커와 의기투합(?)해 보험계약자에게 알선하는 방법을 동원해 보험사기극을 벌였다.

환자 대부분이 대형병원 위주의 진료 선호 경향으로 소형 의료기관들이 운영상 어려움에 처하자 보험사기의 유혹을 뿌리치지 못했다. 또 노년층의 건강에 대한 관심, 국민소득 수준 향상과 외모 중시사상 등으로 미용과 성형 수요가 늘자 보험사기 브로커들의 유혹에 빠져 보험사기극에 가담해 선량한 보험가입자들이 사기범죄자가 되는 사례도 늘고 있다.

21일 금융감독원은 기자브리핑을 통해 지난해 8월부터 12월까지 일부 문제병원에서 환자와 보험사기 브로커와 공모해 실손보험금을 부당하게 편취하는 보험사기 혐의에 대한 기획조사를 실시한 결과를 발표했다.

금감원에 따르면, 최근 실손의료보험 상품판매의 급증과 함께 일부 의료기관의 무분별한 허위·과잉진료에 편승한 실손보험금 편취 보험사기 지속 등으로 지난해 상반기 124.2% 등 100%를 초과하는 높은 손해율이 줄지 않고 있다.

이번 기획조사 결과, 실손보험금 사기 편취 유형에는 △치료횟수 부풀리기 △건강·미용목적 시술 진료내용 조작 △외모개선 진단병명 조작 △고가 미승인 의료기술 실손보장 치료행위 조작 등 4가지 유형으로 36개 보험사기 혐의병원을 적발했다.

이준호 금감원 보험조사국장은 "실손의료보험 가입자는 보험보장 대상이 아닌 외모개선과 미용목적의 치료를 보장받을 수 있다는 브로커의 유혹에 쉽게 현혹되기 쉽다"면서 "실손보험금을 부당 편취한 환자의 경우 대부분 관련 병원으로부터 원격지 소재 거주자의 비율이 높다"고 설명했다.

특히 미용·건강 목적의 시술을 실손보장되는 다른 치료로 진료내용을 조작한 보험사기가 늘고 있다. 실손의료보험 보장대상이 아닌 미용·건강목적의 시술을 시행하고 질병이나 상해사고로 인한 도수치료 등 다른 치료를 시행한 것처럼 진료 기록부를 조작한 후 진료비 영수증을 발급해 실손보험금을 편취했다.

병원 내원시 상담실장(코디네이터)이 실손의료보험 가입여부를 확인하고 환자의 비용부담이 없이 부당하게 실손의료보험으로 처리하는 치료플랜을 설명해 환자를 유치했다. 실손의료보험 미가입자에게는 가족 등 다른 보험계약자 명의로 보장이 가능하다고 안내했다.

또한 일부 병원은 입원치료가 불가능한 시설임에도 보험설계사의 소개로 온 환자에 대해 진료기록을 허위작성해 입퇴원 확인서를 발급했다. 실제 도수치료실과 물리치료사 등이 전혀 없음에도 도수치료를 받은 것으로 진료차트를 조작하기도 했다.

이 국장은 "실손보험금 부당편취와 관련해 문제병원과 브로커, 환자에 대해서는 수사기관에 혐의내용을 통보할 것"이라며 "사기입증에 필요한 혐의정보와 입증자료를 제공하는 등 수사 기관의 효율적 수사를 적극적으로 지원할 계획"이라고 말했다.

이어 그는 "선량한 실손의료보험 가입자는 일부 문제의사와 보험사기 브로커의 유혹에 현혹돼 보험범죄의 늪에 빠지지 않도록 유의할 필요가 있다"고 당부했다.

보험사기에 적발된 선량한 환자의 경우에도 사기죄를 적용받기 때문에 자신의 의지와 상관없이 범죄자로 전락되기 싶다. 가령 보험금 1억원을 편취했을 경우 징역 1년 이상의 구형을 받는다. 외제차 수리비를 이용해 렌트비까지 포함하거나 반복햇을 경우 금액단위가 커진 만큼 징역형의 가능성이 크다. 그렇지 않을 경우 1인당 환자별로 치면 몇 백만원의 벌금형을 맞게 된다. 물론 반복적인 보험사기 가담 여부에 따라 형벌은 무거워진다.

금감원은 실손의료보험의 허위·과다 청구행위 등으로 인한 손해율 악화로 선량한 보험소비자에 대한 보험료 과다인상 예방을 위해 도덕적 해이를 유발하는 요인을 면밀히 점검키로 했다. 앞으로 실손보험 보장체계 개편을 위한 연구용역과 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선방안을 강구할 예정이다.