퇴원시 약값 입원 때와 동일·입원의료비 기간과 상관없이 5천만원 보장
우울증, 기억상실 등 정신질환 보장 확대

[미디어펜=김민우 기자]#디스크로 입원했던 김모씨(56)는 퇴원하면서 처방받은 약값이 100만원이 넘게 나왔다. 실손보험을 가입했던 김씨는 대부분을 보험처리할 수 있을 거라 안심했지만 막상 30만원만 보험이 적용돼 나머지 금액을 지불해야 했다.

▲ 금융감독원은 29일 개정된 실손의료보험 표준약관을 내년 1월1일부터 시행한다고 밝혔다. 퇴원시 처방약 보장이 입원의료비로 통일되고 우울증 등 정신질환에 대한 보장이 확대된다./사진=미디어펜

내년부터는 이처럼 입원환자가 퇴원할 때 처방받은 약제비는 모두 입원의료비로 적용돼 보상한도가 높아지게 된다.

우울증 등 정신질환에 대한 보장 범위도 확대되며 입원의료비도 기간과 상관없이 최고 5000만원까지 보상받을 수 있다.

금융감독원은 이같은 내용을 담은 '개정 실손의료보험 표준약관 시행'을 확정해 내년 1월1일부터 새로 체결하는 보험계약부터 적용한다고 29일 밝혔다.

그동안 입원환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당되는지 아니면 통원의료비에 해당되는지 규정이 불명확해 소비자 분쟁을 유발하기도 했다.

통원의료비는 1회 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있고 입원의료비는 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있는데 입원의료비에 해당하는 것으로 명확해진다.

우울증 환자가 늘어나는 가운데 이들에 대한 보장도 확대된다.

증상이 비교적 명확해 치료 목적이 확인 가능한 일부 정신질환이 보장범위에 포함된다. 주요 정신과 질병은 우울증, 기억상실, 편집증, 공황장애, 외상후 스트레스장애(PTSD), 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등이다.

그동안 정신질환은 진단이 주로 환자의 진술과 행동에 의존하고 증상도 점진적으로 나타나기 때문에 발병 시점을 확인하기 어려워 실손보험 보장대상에서 제외됐었다.

입원의료비도 5000만원 보장한도를 채울 때까지 보장기간이 늘어난다.

기존에는 입원기간이 1년을 넘어가면 금액과 상관없이 90일간은 보장을 받지 못했다. 90일의 보장제외 기간이 지나서야 다시 보장이 되는데 이때 받은 치료에 대해서는 보험금을 지급받지 못해 소비자의 불만이 쌓였다.

가령 암진단을 받아 1월1일에 입원한 환자가 1년 입원 뒤 90일이 되는 다음해 3월31일 안에 입원수술을 받으면 보장제외 기간에 해당돼 보장을 받지 못하게 된다.

앞으로는 입원기간이 1년을 초과하더라도 입원비가 5000만원에 도달할 때까지 전기간을 보장받게 된다.

또 구강·혀·턱에 대한 치과 치료나 한방 병원에서 양방 의사가 진행한 의료비, 건강검진센터에서 추가 검사로 발생한 비용 등 놓치기 쉬운 보장항목이 약관에 명확하게 기재된다.

그 외에 산재보험 미보장 의료비의 보장한도가 확대되고 불완전판매에 따른 실손의료보험 중복가입시 계약취소권이 인정된다. 3개월 이상 해외 장기체류자는 실손 보험료를 납입하지 않아도 되고 체류사실을 입증하면 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있다.

반면 응급환자가 아닌 사람이 상급종합병원 응급실을 이용할 경우 실손 보장이 제외되고 자의적으로 임의 입원한 환자에 대한 통제도 강화된다.

개정 약관은 내년 1월 1일 이후 새로 체결하는 보험계약부터 적용되며 기존 실손보험 가입자도 개정된 약관 적용을 원하면 변경을 신청할 수 있다.

다만 개정약관에는 보험금 누수 방지 등을 위해 기존보다 보험금 지급기준이 일부 강화되는 부분이 있어 비교설명을 들을 필요가 있다.

조운근 금감원 보험상품감독국장은 "개정약관으로 무조건 바꾸라는 것이 아니라 소비자에게 선택의 기회 드린다는 의미에서 시행하는 것"이라면서 "보험료 인상폭은 거의 없을 것으로 예상한다"고 말했다.