[미디어펜=백지현 기자] #1. 직장인 이수민(32·가명)씨는 눈이 따갑고 눈물이 나서 안과 병원에서 안검내반(속눈썹찌름)이라는 진단하며 쌍꺼풀수술을 권했다. 이에 이씨는 쌍꺼풀수술을 받았으나 쌍꺼풀수술은 실손의료보험의 보장대상이 아닌 것으로 알고 수술비에 대해 보험금을 청구하지 않았다.

#2. 사업가 박창수(50·가명)씨는 건강검진 결과 갑상선에 결절이 발견돼 의사의 이상 소견에 따라 추가적인 조직검사를 받았다. 박씨는 실손의료보험에 가입하고 있었지만 실손의료보험에서 건강검진 비용이 보장되지 않는 것으로 알고 있어 추가검진 비용에 대한 실손의료보험금을 청구하지 않았다.

이씨나 박씨는 사실 실손보험으로 치료비 부당을 일부 덜 수 있는 상황이었으나 보장이 되지 않는 줄 알고 청구하지 않은 사례다.

의료목적의 쌍꺼풀 수술이나 건강검진에 있어 일반 건강검진비는 비보장이지만 추가 검사비는 실손보험에서 보장한다. 따라서 무심코 청구하지 않은 보험금이 사실은 실손의료보험의 보장 대상일 수 있어 이에 대한 정확한 이해가 필요하다.

21일 금융감독원은 지난달 표준약관을 기준으로 ‘실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보: 보장되는 것과 안되는 것’을 소개했다.

우선 병원 입·통원시 치료와 무관하게 발생되는 간병비, 증명서 발급비, 예방접종 비 등이나, 흉터치료 연고나 잇몸약과 같은 의사 처방이 없는 의약품 및 보습제 자외선 차단제 등 의약외품 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않는다.

또 의사의 소견이 있는 경우라도 의료기관이 아닌 의료기상 등에서 구입한 수술재료대 및 의료보조기 구입비용은 실손의료보험에서 보장하지 않는다.

반면 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료비용을 보장 받을 수 있다.

질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아니지만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다.

갑상선 결절이상 소견에 따른 조직검사비용, 대장 또는 위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거비용 등이 해당된다.

외모개선을 위한 유방확대·축소술과 쌍꺼풀수술은 보장되지 않는 진료항목이지만 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있다.

치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비중 본인부담분만을 보장하고 비급여 의료비는 보장하지 않는다. 

다만 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 보장된다. 한방병원이라 하더라도 MRI, CT 등 양방의사의 의료행위에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다.

치과, 한방, 항문질환 등과 관련하여 실손의료보험 외에 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험상품에 가입해야 한다.

임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장대상이 아니어서 주의할 필요가 있다. 비뇨기계 관련 질환도 대부분 실손의료보험의 보장대상이나 요실금은 보장 대상에서 제외된다.

금감원 관계자는 “실손의료보험 가입자는 보장받을 수 있는 항목과 없는 항목을 평소에 잘 기억했다가 활용할 필요가 있다”며 “보장 여부에 대해 의문이 있는 경우 보험회사에 사전에 문의하는 것도 한 방법이다”고 말했다.