29일 보험업계에 따르면 보험업계는 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 보험금 심사 기준을 다음달부터 시행한다. 일부 보험사들은 이미 이러한 기준을 운영 중이다.

삼성화재는 이달 14일 실손보험 상품의 세부 약관을 개정하면서 백내장 수술건 보험금 심사시 세극등현미경검사 결과지를 필수로 제출받고 있다. KB손해보험 역시 보험금 심사 시 결과지를 필수로 제출하도록 적용 중이다.

현대해상은 백내장 보험금 청구 시 세극등현미경검사 영상자료를 첨부하도록 추가 구비서류를 늘렸고 사본 발급을 거부하거나 폐기했을 시 의료법 위반으로 해당 병원을 신고조치 한다고 밝혔다.

DB손해보험도 59세 이하 가입자들을 대상으로 다초점렌즈 삽입술 보험금 심사 시 세극등현미경검사결과지, 수술전후 시력검사 기록 등을 의무 제출해야하는 등 심사기준을 강화했다.

나머지 보험사도 대부분 다음달 중에 강화된 심사기준을 적용, 세극등검사 결과가 없으면 원칙적으로 보험금을 지급하지 않을 방침이다.

백내장 인공수정체수술의 보험금 심사 기준 강화는 다초점 인공수정체수술 같은 '과잉' 진료로 실손보험 '누수'가 심각하다는 보험업계와 금융당국의 공동 인식에 따른 것이다.

보험업계와 전문가에 따르면 일부 안과가 노안이 있는 장년층 실손보험 가입자를 상대로 백내장 여부에 무관하게 다초점 인공수정체수술을 부추겨 막대한 보험금이 지급되고 있다. 노안 시력교정을 목적으로 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 '생내장' 수술이 빈번하게 이뤄지고 있다.

최근 보험연구원이 발간한 '국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제' 보고서에 따르면 실손보험 등 민간보험이 필요 이상으로 유발한 '초과' 수술이 2020년 기준으로 9만3398건에 이르는 것으로 추정된다.

백내장 수술로 청구되는 실손보험금도 2016년 779억원에서 2017년 1432억원, 2018년 2553억원, 2019년 4300억원, 2020년 6480억원으로 매년 급증하는 추세다. 지난해 기준으로는 1조원을 넘겼을 것으로 추정된다.

손보사들은 지난해 실손보험의 위험손해율은 130%를 넘어섰으며 손실액은 2조6000억~2조7000억원에 이를 것으로 예상했다. 이에 따라 올해 실손보험료는 9~16% 인상됐다.

보험업계 관계자는 "최근 백내장 수술 관련 보험 재정 누수가 감당하기 어려운 수준으로 불어났다"며 "과잉진료 등을 통해 보험금을 수령하게 되면 그 부담이 결국 대다수의 선량한 보험 가입자들의 보험료 상승으로 이어지게 되기 때문에 부당청구 등을 막으려는 것"이라고 말했다.