산재보험 보장 확대된다

[미디어펜=김은영 기자] 산업재해보험(산재보험)의 보상 범위가 확대된다. 특히 산재보험은 국민건강보험에 적용되지 않거나 미가입자도 적용되기 때문에 재난이 빈번히 일어나는 공장 등에서 일하는 고용자들의 의료비용이 감소될 것으로 전망된다.

금융감독원은 6일 '실손의료보험금 청구절차 간소화 등'의 일환으로 실손보험금의 보장범위 합리화를 위한 개선방안을 마련해 추진했다. 이에 산재보험 처리에 대한 보장이 확대된다.

그간 산업재해로 치료를 받는 경우 국민건강보험 처리시 본인부담금의 80~90%를 받는 것과 달리 산재보험 처리시 보장하지 않는 본인부담 의료비에 대해 보험사가 40%를 지급했다.

이는 현행 실손의료보험 표준약관에서 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 본인부담금 의료비의 40%를 지급토록 규정했기 때문이다.

일례로 근로자 A씨가 작업중 재해로 척추고정 수술을 받고 입원했을 경우 피보험자 A씨는 국민건강보험 처리에서 먼저 본인부담 의료비 760만원을 납부한다. 이후 산재보험 처리(정산)로 피보험자는 근로복지공단으로부터 760만원 중 125만원 수령을 수령하고 실손보험 청구를 통해 산재와 관련 없는 치료비용인 635만원의 40%인 254만원을 지급받아 총 379만원을 받는다.

결과적으로 국민건강보험으로 처리할 경우 760만원의 90%인 684만원을 지급받는 것보다  305만원 적다.

이처럼 차이액이 크자 보험금이 지급이 불합리하다는 민원이 제기 됐다.

▲ 금융감독원은 6일 '실손의료보험금 청구절차 간소화 등'의 일환으로 실손보험금의 보장범위 합리화를 위한 개선방안을 마련해 추진했다. 이에 산재보험 처리에 대한 보장이 확대된다. /미디어펜

금감원은 불합리한 보험금 지급을 개선하고자 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인부담금 의료비의 90%(자기부담금 10% 실손보험 가입자) 또는 80%(자기부담금 20% 실손 가입자)의 보험금을 지급 받을 수 있도록 할 계획이다.

즉 산업재해 보험 처리시 635만원의 90%인 571만5000원을 받고 산재처리로 125만원을 받으면 총 696만5000원을 지급받음으로써 국민건강보험으로 처리했을 때와 비슷한 수준이다.

이 같은 개정사항에 대해 금감원과 보험업계가 공동으로 TF를 구성해 세부실행방안을 마련 중에 있으며 내년부터 시행된다.

조운근 금감원 보험상품감독국 국장은 "산업재해로 치료받는 근로자의 보험금이 늘어나는 등 보험금 지급기준이 가입자에게 유리하게 바뀜으로써 실손보험에 가입하고 있는 다수 국민들의 의료비 부담을 덜 수 있게 됐다"고 강조했다.

이어 그는 "실손보험과 관련한 보험회사의 업무처리가 소비자 권익을 존중하는 방향으로 개선됨으로써 보험산업에 대한 국민신뢰 제고에도 도움을 줄 것이다"고 기대했다.

한편 금감원은 입원의료비 보장기간을 확대함으로써 보험사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보장한도에 도달할 때까지 전기간을 보장한다. 또 불완전판매로 실손보험에 중복가입한 경우 계약자에게 가입기간 중 어느 때나 계약을 취소할 수 있도록 하고 계약 취소시 기납입보험료와 이자를 환급받을 수 있도록 개정할 계획이다.