고액 입원보험금 노린 보험사기꾼 "나이롱 환자, 안녕"

느슨한 보험가입 조회시스템 운영 개선
입원보험금 수령 일반질병 및 특정질병 가입한도 제한

[미디어펜=김재현 기자] #보험가입자 A씨는 생보사와 손보사, 공제에 이르기까지 총 16개사에 보험가입해일반질병으로 인한 입원보험금 60만2000원을 받을 수 있다. A씨의 입원보험금 가입금액은 일반질병 입원보험금 평균 가입한도 생·손보사별 각 10만원 수준을 크게 넘어섰다. 보험가입 조회시스템으로 생·손보사 전체 누적 가입금액 조회가 가능해진 지난 2011년 10월4일 이후에도 한도초과 추가가입이 가능했던 것은 생보사는 생보사 전체 계약만, 손보사는 전체 계약만을 조회하는 등 느슨한 인수심사로 가능했기 때문이다.

▲ 금융감독원과 생·손보협회는 국무조정실과 긴밀한 협력을 통해 '보험가입내역 조회시스템'을 개선해 유지 중인 생·손보사 전체 보험계약을 조회가능토록 개선키로 했다. 또한 보험사 스스로 인수심사 기준을 강화토록 유도시켜 과도한 보험가입을 통한 보험사기 유인을 억제하는 방안을 마련할 방침이다./미디어펜

그간 '보험가입 조회시스템'을 보험사들의 느슨한 운영으로 보험사기를 방조했다는 질책이 쏟아진 가운데 금융당국이 대대적인 개선에 나서기로 했다. 특히 입원보험금 수령에 있어 일반질병과 특정질병에 대해 각각의 가입한도가 높아 실제 입원비를 크게 초과하는 고액의 입원보험금 수령을 막기 위해 누적 가입한도를 낮게 책정키로 했다.

금융감독원은 10일 '민생침해 5대 금융악 척결 특별대책' 일환으로 보험사기 차단을 위한 보험가입내역 조회시스템을 개선키로 했다.

금감원 관계자는 "금감원과 생·손보협회는 5대 금융악 척결대책의 일환으로 국무조정실과 긴밀한 협력을 통해 보험가입내역 조회시스템을 개선해 유지 중인 생·손보사 전체 보험계약을 조회토록 할 것"이라며 "보험사 스스로 인수심사 기준을 강화토록 유도시켜 과도한 보험가입을 통한 보험사기 유인을 억제하는 방안을 마련하겠다"고 말했다.

보험가입조회서비스는 생·손보협회가 운영 중이며 개별 보험사의 보험계약과 보험금 지급정보를 통합·집적해 보험사의 인수심사에 필요한 정보를 실시간으로 제공하는 시스템이다. 

하지만 보험사마다 보험가입내용 조회 때 일부 보험계약이 누락돼 누적 가입금액이 실제보다 낮게 조회된 까닭에 가입한도 기준을 초과한 고액의 보험가입이 가능해져 보험사기로 이어질 가능성이 컸다.  

우선, 고액 입원보험금에 대한 보험사의 인수심사 기준이 깐깐해진다. 보험사간 보험가입한도가 5만원에서 15만원 사이로 편차가 큰 만큼 가입한도가 낮은 보험사에 우선 가입 한 후, 가입한도가 높은 보험사에 추가 가입해 보험사별 자체 한도관리가 제대로 이뤄지지 못한 점을 바로세우기로 했다.

이를 위해 보험사 자체적으로 일반질병과 특정질병 입원보험금 누적 가입한도를 하향조정하고 보험사별 가입한도 편차를 줄이기로 했다.

금감원 관계자는 "입원 1일당 본인부담금(5만원), 높은 실손보험 가입률, 회사별 누적 가입한도 등을 고려할 때 가입한도 하향조정이 소비자 보장요구를 제한할 가능성은 미미하다"고 설명했다.

다만, 보험사기 가능성이 매우 낮은 보험계약자 그룹에 대해서는 새로운 한도초과 인수기준을 마련하고 부서장이나 임원 등의 특별승인을 얻어 한도초과 특별인수를 허용할 예정이다.

이 관계자는 "보험사별 한도초과 인수기준 마련, 한도초과 인수 후 보험사기 발생 시 보험게약 모집자나 인수심사자 등에 대한 책임부과 등 벌칙 규정을 별도로 마련할 필요는 있다"고 강조했다.

또한 입원보험금 가입한도 산정방법도 개선된다. 현행 특정질병 입원보험금과 일반질병 입원보험금의 가입한도를 각각 독립적으로 적용했기 때문에 특정질병으로 입원 때 입원보험금 가입한도 상승효과를 가져올 수 있어 보험사기 유인으로 작용했다.

특정질병 입원비 담보 중 '성인병특약'의 경우 투약과 통원치료가 가능한 고혈압, 당뇨 등 경미한 만성질환들이 많이 포함돼 있어 보험사기 가능성이 컸다.

나이롱 환자 역시 실손보험 가입 후 고액의 입원보험금에 추가가입하는 경향이 있어 실손보험 미가입자와 동일한 가입한도를 적용해 보험사기 유인으로 제공됐다.

이에 봏머사는 특정질병 입원가입금액 산정 때 일반질병 입원 가입금액을 합산 반영하고 실손의료보험 가입자에게는 차등적인 인수기준을 적용시키기로 했다.

보험사기 가능성이 미미하고 의료비 부담이 큰 암(기타피부암, 제자리암 등 제외)에 한해서는 종전대로 입원 가입한도 산정 때 독립적용 방식을 유지한다.

또한 정액 입원보험금 인수 심사 때 기존 실손보험 가입자에게는 일정 가입금액(예 3만원)을 인정하거나 가입한도를 10만원에서 7만원 등으로 축소 적용키로 했다.

투약·통원치료가 가능한 경미한 만성질환은 보험 자율적으로 성인병특약 등 특정질병 입원특약의 입원 보장 대상에서 제외하는 방안을 검토 할 계획이다.

한편, 보험가입내역 조회시스템을 통해 보험사의 가입금액 조회범위를 기존 생보사 또는 손보사 전체에서 보험사 전체로 확대하며 보험가입일 현재 유지중인 전체 보험계약의 누적 가입금액을 조회할 수 있도록 한다.

금감원은 이번 개선사항의 적정 이행여부를 내년도 보험사별 보험사기 방지업무 운영실태 점검 때 중점 점검하고 보험사 경영실태평가(RAAS)에 내년 하반기 중 반영할 방침이다.

앞으로도 금감원은 국무조정실(부패척결추진단) 등 유관기관과의 협업을 통해 보험사기 등 5대 금융악 척결에 더욱 매진할 예정이다.