[미디어펜=이보라 기자] 비급여 항목에 대한 과잉진료 문제 해결을 위해 올해 상반기 5세대 실손보험이 출시된다. 보험사들은 과잉진료에 따른 손해율 악화로 실손보험 부문에서 수조원의 적자가 나고 있어 실손보험 개혁은 지속 가능성을 위해 꼭 필요한 일이라고 입을 모은다. 다만 손해율을 낮추려 자부담을 높이고 보장 한도를 축소하는 등 소비자 혜택을 줄여가며 새롭게 출시되는 실손보험에 대한 수요가 얼마나 있을지는 의문이다.
지난 2021년 7월 도입된 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 도입된 4세대 실손보험 또한 비급여 진료 이용량에 따라 보험료를 차등 구분하며 저렴한 보험료를 앞세워 홍보했으나 소비자들에게 외면당했다. 4세대 실손보험은 도입 초기 수차례 반값 할인 혜택을 제공하며 1~2세대 실손보험 가입자들의 전환을 독려했으나 전환율은 10%대에 그쳤다.
5세대 실손보험은 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 것이 핵심이다.
그간 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등이 과잉진료가 많은 대표적 비급여 진료 항목으로 보험금 누수에 따라 보험료가 지속적으로 안상되면서 선량한 가입자들이 피해를 본다는 지적이 계속돼왔다.
이에 따라 5세대 실손에서는 이 같은 항목을 별도로 분류해 관리하고, 비중증 비급여 항목의 경우 본인부담률을 현행 30%에서 최대 50%까지 올린다. 특히 과잉진료를 야기하는 도수치료 등 근골격계 비급여 치료는 일반 보장 항목에서 사실상 제외된다.
중증 비급여는 보상한도가 기존과 동일한 연간 5000만원이지만, 비중증 비급여는 연간 1000만원 한도로 축소된다. 본인부담률은 중증 비급여의 경우 입원 30%, 통원은 30%·3만원이며, 비중증 비급여는 입원 50%, 통원 50%·5만원이다.
보험사들은 실손보험이 높은 손해율로 적자를 내자 이를 메우기 위해 보험료를 꾸준히 인상하며 가입자에게 부담을 전가해왔다. 이 같은 구조적 한계가 계속되며 실손보험은 판매 시기, 보장 구조 등에 따라 1세대(구 실손), 2세대(표준화 실손), 3세대(신 실손)에 이어 4세대 및 기타(노후, 유병력자) 실손까지 나오게 됐다.
그러나 여전히 손해율 악화가 계속되면서 올해 실손보험료는 평균 약 7.8% 오르게 됐다. 1세대 3%, 2세대 5%, 3세대 16%, 4세대 20% 등이다. 4세대 실손의 손해율은 지난해 3분기 말 기준 147.9%까지 치솟았는데 비급여 의료이용 억제 효과가 나타나지 않은 탓이다.
가장 최근에 출시된 4세대 실손보험 보험료가 가파르게 오르면서 소비자들은 5세대 실손보험에도 의구심을 품게 됐다. 본인 부담을 높이는 대신 저렴한 보험료로 5세대 실손에 가입했으나 향후 손해율이 올라 보험료도 인상되면 보장은 보장대로 줄어들고 보험료도 오르는 최악의 선택을 하게 되는 것 아닌가하는 것이다.
실손보험이 손해율 악화, 보험료 인상이라는 악순환을 끊고 지속 가능성을 높이기 위해서는 보장 축소로 환자의 치료 선택권을 제한하는 방향보다 보험사의 자구 노력과 비급여 의료수가 정비 등 근본적인 해결 방안이 더욱 필요하다.
[미디어펜=이보라 기자]