암보험금 받으려면 ‘직접치료’일때 뿐이라네요

#A씨는 약 4개월 전 유방암으로 00대학병원에 약 2주간 입원해 수술을 받았다. 보험사는 00대학병원에서의 입원과 수술급여금 청구에 대해 전액을 지급했다. 이후 A씨는 최근 1개월 동안 00대학병원에서 통원으로 수차례 방사능 치료를 받으면서 다른 요양병원에 입원해 고주파온열치료, 압노바와 헬릭스 투여, 물리치료 등을 받았다. 퇴원 후 관련서류를 구비해 입원급여금을 청구했으나 보험사는 요양병원의 입원급여금 일부만을 지급했다. 이에 A씨는 부당하다며 금융감독원 분쟁조정을 신청했다.

▲'암 치료를 직접 목적으로 한 입원' 등 생명보험 보험금지급과 관련해 금융감독원 분쟁조정 신청건수가 줄지 않고 있다.  /미디어펜

5일 금감원에 따르면, 이같은 생명보험 보험금지급 사례는 금감원 분쟁조정신청의 단골손님이다. 보험금 지급사유발생 단계에서 '암 치료를 직접 목적으로 한 입원'과 관련된 분쟁이 끊이지 않고 발생하고 있다.

암 진단 후 대학병원에서 수술받고 퇴원한 후 수개월 동안 요양병원에서 암 후유증 치료, 면역력 강화 등 입원치료에 대해 보험회사가 입원비를 일부 지급하는 것은 부당하는 이의제기다.

보험약관을 보면, '입원'은 사전적인 입원 개념에 비해 제한적으로 해석한다. '암의 직접치료 목적'일 경우에만 암 입원비를 지급토록 정하고 있다.

보험약관 상 '입원'은 의사에 의해 암 치료가 필요하다고 인정한 경우를 말한다. 자택 등에서 치료가 곤란해 국내외병원에 입실하여 의사관리 하에 치료에 전념하는 행위를 일컫는다.

대법원 판례(2008도 4665 판결)에 의하면 '입원'을 입원실 체류시간, 환자의 증상, 진단과 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단하고 있다.

구체적으로 암의 직접 치료는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물 치료 등 항암치료를 의미한다. 

대법원 2008다 13777 판결에서는 환자의 면역력 강화를 통한 대체 항암요법인 압노바와 헬릭스의 투여는 아직 항암효능이 입증된 바는 없어 투여만으로 '암의 직접 치료'로 보기는 어렵다고 결정했다.

또한 잔존종양이 없는 상태에서 재발방지를 위한 의료행위와 항암 치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위는 '암의 직접치료'에 해당하지 않는다는 판결을 내리기도 했다.(서울지법 2004 가합 48985 판결)

고주파 온열치료의 경우 기존 치료법을 보완하는 단계로 '암의 직접치료'라기 보다는 '암의 부수적인 치료'라고 금감원 금융분쟁조정위원회의 조정사례도 있다.

금감원 관계자는 "자택과 통원치료 가능 등으로 약관상 입원에 해당되지 않거나 입원 시 치료내역이 '암의 직접치료'에 해당되지 않을 경우 암 입원보험금 지급에 제한을 받을 수 있다"고 지적했다.