[미디어펜=이보라 기자] 백내장 등 실손보험 비급여 심사가 강화되면서 손해보험사들의 민원건수가 크게 증가한 것으로 나타났다.
백내장 등 실손보험 비급여 심사가 강화되면서 손해보험사들의 민원건수가 크게 증가한 것으로 나타났다./사진=연합뉴스
1일 손해보험협회에 따르면 올해 2분기 손보사들의 민원건수는 1만3073건으로 전분기 대비(1만727건) 대비 21.9% 늘었다. 전년 동기(1만20건)와 비교하면 30.4% 증가한 수치다.
유형별로 살펴보면 보상 관련 민원이 1만587건으로 대부분을 차지했다. 이는 전분기(7958건)보다 33% 증가한 수치다. 이어 유지관리 1229건, 보험모집 850건, 기타 407건 순이었으며 이들 유형은 전분기보다 민원건수가 감소했다.
상품별로 보면 장기보장성 상품이 전분기(6138건) 대비 34.2% 늘어난 8300건으로 가장 많았다. 이어 자동차 3837건, 일반 556건, 기타 304건 순이었다.
손보사별로는 MG손보가 올 1분기 188건에서 2분기 381건으로 102.7% 증가했으며 롯데손보는 314건에서 568건으로 80.9%, 한화손보는 580건에서 985건으로 69.9%, 흥국화재는 433건에서 726건으로 67.7%, KB손보는 1255건에서 2064건으로 64.5%, 메리츠화재는 1194건에서 1722건으로 44.2% 늘었다.
이처럼 손보사들의 민원건수가 증가한 것은 보험금 심사 기준이 엄격해진 영향으로 분석된다. 손보사들은 백내장 과잉진료에 따른 실손보험 적자가 증가하자 백내장 수술 보험금 심사 기준을 대폭 강화했다.
생명·손해보험협회 집계에 따르면 백내장 수술로 지급된 생·손보사의 실손보험금 지급액은 올해 1분기 4570억원(잠정치)으로 역대 최대치를 기록했다. 지난 3월 한 달간 지급된 보험금만 2053억원이다. 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 17.4%에 달했다. 지난해만 해도 이 비중은 9.0% 수준이었다.
손해보험 10개사의 백내장 수술 관련 하루평균 실손보험금 청구액은 지난해 40억9000만원에서 올해 1월 53억8000만원, 2월 67억5000만원, 3월 110억원으로 급증했다.
이에 보험사는 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 보험금을 지급하기로 하고 백내장 수술건 보험금 심사 시 세극등현미경검사 결과를 제출받고 있다. 기존에는 세극등현미경 영상 없이도 주치의 판단에 따라 보험금을 지급해왔다.
의료자문도 증가하고 있다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사나 손해사정 업무에 참고하기 위해 의료기관에 소속된 전문의 등에게 의학적 소견을 구하는 행위다. 올해 4월까지 보험사들이 실시한 안과 의료자문 건수는 4312건이었다. 지난해 연간 시행이 1970건이으로 4개월만에 지난해 전체 건수의 2배를 넘겼다.
문제는 이로 인해 필요에 의해 백내장 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하는 선량한 피해자가 발생할 수 있다는 점이다.
또 대법원에서 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정해서는 안 된다고 판결을 내리면서 보험사와 소비자 간 분쟁이나 소송이 더욱 증가할 전망이다. 실질적인 입원치료가 필요한 백내장 수술환자도 많은데 보험사들이 이번 판례를 들어 입원치료 인정을 거부할 가능성도 존재하기 때문이다.
보험업계 관계자는 “최근 백내장 수술 관련 보험 재정 누수가 감당하기 어려운 수준으로 불어났다”며 “과잉진료 등을 통해 보험금을 수령하게 되면 그 부담이 결국 대다수의 선량한 보험 가입자들의 보험료 상승으로 이어지게 되기 때문에 부당청구 등을 막으려는 것”이라고 말했다.
[미디어펜=이보라 기자]