[미디어펜=이보라 기자] 최근 도수치료 등 근골격계질환 관련 비급여치료 항목에 대한 전반적인 가격과 이용 규모가 증가하면서 소비자 민원과 보험사기 수사 의뢰가 늘고 있다. 이에 도수치료 가이드라인을 마련하고 통원 1회당 보장한도 설정 및 부담보·보장제한 선택특약 신설이 필요하다는 제언이 나왔다.
12일 김경선 보험연구원 연구위원은 ‘실손의료보험 도수치료 현황과 과제’ 보고서에 따르면 2019년 기준 국민 3명 중 1명이 근골격계질환으로 의료기관에서 진료를 받았으며, 2019년 수진자 비율은 34.4%로 2009년(26.4%) 대비 7.9%포인트 증가했다.
높은 스마트폰 보급률과 급격한 고령화 추세로 근골격계질환 관련 진료비는 증가할 것으로 예상된다.
도수치료는 2023년 기준 평균금액이 전년 대비 3.7% 인상됐으며, 최고금액(60만 원)이 중간금액(10만 원) 대비 6배 수준으로 가격 편차가 크다.
근골격계질환 치료에 해당하는 도수·체외충격파·증식치료는 2022년 기준 비급여 통원 의료비 상위 3개 항목을 차지하고 있으며, 연간 약 1조8000억 원의 보험금이 지급되는 등 규모와 비중이 확대되는 추세다.
도수치료는 명확한 치료기준이 부재하고 의료기관 처방에 따라 치료시간·비용·구성이 달라 소비자 민원이 발생하고 있으며, 관련 보험사기 수사 의뢰가 증가하고 있다.
도수치료 경험자 500명 대상 설문조사 결과 도수치료 관련 우선 개선 사항으로 ‘도수치료 치료 기준이나 시행 가이드라인 마련’을 꼽은 응답자가 141명(28.2%)으로 가장 많았다.
도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰된 환자(보험가입자)는 2019년 679명에서 2022년 1429명으로 3년간 110% 증가했다.
이들은 미용시술 등을 받은 후 도수치료를 받은 것처럼 허위 진료비 영수증, 진료확인서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구했다. 일부 병원과 브로커조직이 공모해 조직적으로 보험사기를 주도한 사례도 있다.
김 연구위원은 “도수치료는 의료기관별 편차가 큰 편이므로 적정한 도수치료 이용을 유도하기 위해 전문가 진단 및 도수치료 비용·시간 등에 대한 가이드라인을 마련해야 한다”고 언급했다.
건강보험과 달리 산재보험과 자동차보험은 도수치료의 횟수, 치료기간, 실시 주체 등을 규정하고 있다. 도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의 또는 물리치료사가 10분 이상 실시한 경우, 주 3회 이내로 산정하되 치료기간 중 15회 이내만 산정한다.
또 김 연구위원은 “도수치료는 평균 200만 원 이하로 상대적으로 소액이라 보험사기 조사에 충분한 인력과 자원을 투입하기 어려웠으나 최근 도수치료 보험금이 급증하고 조직적 보험사기가 이뤄지고 있으므로 보험사기 조사를 강화할 필요가 있다”고 지적했다.
이어 “보험소비자의 보험료 부담을 완화하기 위해 도수·체외충격파·증식치료에 대해 통원 1회당 한도 설정 및 부담보 내지 보장제한 특약 신설을 고려해 볼 수 있다”며 “실손보험 3·4세대의 경우 연간 보장금액(350만 원)·통원 횟수(50회) 한도를 설정하고 있으나 통원 1회당 보장한도가 설정돼 있지 않아 한 번의 통원 시 고가의 도수치료 항목을 과잉 처방하는 등 과잉의료 유인이 존재한다”고 설명했다.
이어 “도수·체외충격파·증식치료가 특약으로 구분돼 있지 않은 1·2세대 실손보험에서 도수·체외충격파·증식치료를 담보하지 않거나 보장금액·한도 등을 일부 제한하는 선택특약 개발을 통해 소비자의 선택권을 확대할 수 있다”면서 “소비자가 본인의 건강 상태 등을 고려해 근골격계질환 관련 치료를 담보하지 않거나 보장금액·한도 등을 일부 제한함으로써 보험료를 할인받을 수 있는 선택특약을 제공할 수도 있다”고 덧붙였다.
[미디어펜=이보라 기자]