[미디어펜=김하늘 기자] 실손의료보험 가입자가 정상적인 보험금 청구 시 보험사는 청구 보험금을 모두 지급해야 하지만 국민건강보험공단에서 정한 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서는 감액하는 등 치료비를 제대로 지급하지 않는 것으로 나타났다.

1일 한국소비자원은 2014년부터 올해 7월까지 1372소비자상담센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담은 총 62건으로, 지난해에는 2014년 대비 237.5% 증가했다고 밝혔다.

유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았다. 이어 기지급한 보험금의 반환을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서를 작성 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순으로 집계됐다.

또한, 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용해 보험금을 지급하지 않은 것으로 파악됐다.

아울러 생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있는 것으로 나타났다.

20개 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 8개(40%)에 불과했다. 이들 보험사가 최근 3년 6개월간 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만1949건으로, 전년도에는 2014년 대비 312.1% 증가한 것으로 집계됐다.

또한, 자료제출 보험사의 65%(13개)는 소비자에게 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않았다. 30%(6개)는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각인 것으로 분석됐다.

한국소비자보호원은 "본인부담상한제 도입 취지와 취약계층 소비자 권익보호 등을 고려해 실손의료보험이 합리적으로 운영될 수 있도록 본인부담상한제의 적절한 운용방안을 강구할 것을 관계부처에 건의하겠다"며 "보험소비자의 권익 보호를 위해 실손의료보험금 지급실태를 지속적으로 모니터링할 예정"이라고 말했다.