[미디어펜=김하늘 기자] #가정주부 양씨는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술과 입원치료를 받았다. 이후 항암부작용, 체력저하, 수술부위 통증 등으로 인해 입원치료를 받았으나, 보험사는 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 것이 아니라는 이유로 암입원비를 지급하지 않았다.

실제 양씨와 같이 암이나 암치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원의 경우, 암입원비가 지급되지 않을 수 있다고 판시하고 있다. 

많은 소비자들이 암보험에 가입하면 향후 암에 걸릴 경우 암과 관련된 어떠한 치료라도 모두 보험금이 지급될 것이라 생각하지만, 약관상 보험금 지급사유에 해당되지 않아 실제로 보험금을 받지 못하는 사례가 많아 암보험에 대한 각별한 ‘주의’가 필요하다.

우선, 보험약관상 ‘암’으로 진단 확정된 경우, 암진단비가 지급된다.

대부분 소비자들은 의사(주치의)를 통해 암의 진단 여부를 확인하게 되지만, 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 한다.

암보험 약관에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다.

따라서 병원에서 발급받은 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우엔 암진단비가 지급되지 않을 수 있다.

또한 암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있다.

일반적으로 보험은 계약일부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해 90일이 지난날의 다음날부터 시작된다. 만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효가 된다.

암보장개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하고 있다. 

일부 암보험상품의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 ‘암보장개시일부터 90일’ 이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 하므로 자세한 보장내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인해야한다.

암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’을 기준으로 한다.

이에 따라 약관상 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 결과보고일로 인정되며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금액이 결정된다.

아울러 병원에 입원했다고 무조건 암입원비가 지급되는 것은 아니다.

보험약관에서는 피보험자가 암의 치료를 직접목적으로 병원에 ‘입원’해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다.

따라서 통상의 의료관례상 통원 치료함이 타당할 것으로 인정되는 경우에는 동 보험약관상 입원비의 지급대상이 되는 입원에 해당된다고 할 수 없으므로 입원비의 지급이 거절될 수 있다.

보험약관에서 정하고 있는 암입원비를 지급받기 위해서는 약관에서 정하고 있는 입원 필요성 과 암의 직접치료 여부에 대한 입증, 이에 대한 조사나 확인이 진행될 수 있다. 필요시 보험사는 동의를 얻어 의료자문을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하기도 한다.

한편, 금감원은 “그동안 보험사의 의료자문에 대한 보험수익자들의 불신이 계속됨에 따라 이를 해소하고 보험수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 하기위해 다양한 개선방안을 추진 중”이라고 말했다.