[일문일답]금감원, 보험금 지급 검사 때 치매보험금 중점 항목에 추가

[미디어펜=김하늘 기자] 금융감독원이 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 등 뇌영상검사시 '이상소견'이 발견되지 않더라도 전문의의 진단에 따라 치매보험금이 지급될 수 있도록 약관을 개정한다.

-치매보험은 중증 치매와 경증치매가 나눠진다. 중증 치매는 CDR 척도가 3~5, 경증치매는 1~2 수준이다. 

처음에는 경증치매가 2003년도 대형 생보사 위주로 상품 출시됐다. 최근에는 문제가 되고 있는 경증치매는 2012년도에 라이나생명에서 처음 금감원에 상품 신고가 됐다.

문제가 되는 부분은 뇌영상 검사상 이상소견이 있어야 보험금 지급한다는 부분이다.

2012년에 상품 신고 들어왔을 때는 뇌영상 검사상 이상소견이 보험금 지급에 필수요건은 아니었다. 참고 하겠다는 것 뿐이었다. 치매 전문의가 치매로 진단하는데 뇌영상 이상소견을 참고한다는 것이었다. 

금감원에 상품 신고·수리가 된 해당 상품을 타 보험사에서 베껴서 상품을 판매할 수 있는데 이 과정에서 타 보험사들이 해석을 달리하며 문제가 시작됐다. 뇌영상 이상소견을 보험금 필수요건으로 해버린 것.

현재 치매보험 약관상에 보면 치매진단은 전문의 진단서에 의한다. 진단은 병력 신경학적 검증과 함께 CT·MRI, 뇌척수 검사 등을 기초로 해야한다는 해석을 보험회사에서 필수요건으로 한 것이다. 

금감원이 직접 대한치매학회 의료자문을 구한 결과, 뇌영상 검사는 치매검사 중 하나이고 이상소견이 확인되지 않을 수도 있다고 밝혔다. 

현행 보험료 산출 단계에도 치매진단시 뇌영상 검사상 이상소견이 필요하지 않은 것으로 보인다. 약관상에 기초로 해야한다는 것은 의학적으로 필요한 것.

소급적용이란 말은 쓴 적 없고 소급적용 아니다. 

약관상에 기초로 해야한다는 것 보험사들이 자의적으로 해석한 것. 보험금 지급할 때 소비자에게 불리하게 적용되는 것을 바로 잡는 것이다.

치매학회 자문과 보험상품 자문위원회 심의 결과를 바탕으로 생손보협회를 통해 생손보업계의의견을 수렴 했다. 약관 개선하는 것에 대해 업계에서도 공감대 형성돼 있다. 

 

개선된 안은 판매된 상품에 보험금 지급할 때 동일하게 적용하겠다. 뇌영상 이상소견 없는데 보험금 안주는 것 앞으로 없을 것이며, 특정 치매 질병코드 없다고 해서 보험금 지급 안하는 경우도 앞으로는 없다. 

-치매를 진단할 때 여러가지 검사가 있다. 일부 언론에서 보면 뇌영상 검사는 필요없다 기사가 있는데 차이가 있다. 

전문의가 치매를 진단하는데 여러가지 방법이 있다. 뇌영상 검사가 있을 수 있고 뇌파, 뇌척수 검사, 병력 청취 등 종합적으로 검사한다. 이 부분 생각해야한다. 

다만 보건복지부에서 지정한 치매임상연구센터라는 곳이 있는데 치매진료지침 작성해서 운영한다. 여기에 따르면 병력 청취, 일상생활검사, 병원검사실 검사 등을 치매의심 환자에게 반드시 하도록 권고하고 있다. 

치매 전문의가 치매인지 아닌지 검사할 땐 종합적 판단에 의해서 하기 때문에 계약자가 이런 검사를 했다면 전문의가 보험사가 검사결과도 요구해서 참고로 볼 수 있다.

뇌영상 검사 등 일부검사에서 치매 소견이 확인되지 않았다고 하더라도 다른 검사를 통해서 종합적인 평가 기초로해서 치매 진단을 할 수 있다.

-산출 통계는 라이나 생명만 보험요율을 산정할 때 라이나생명의 보험금 지급 통계를 가지고 보험요율을 사용하고 있다. 

통계를 만들 때 특정 치매질병코드로 지급된 보험금을 가지고 보험요율을 만들고 있어서 그런 경우에 한해서만 특정코드에 한해서 보험금이 지급된다는 것을 약관에 담을 수 있다는 것. 

다른 회사들은 자기 통계가 아니라 보건복지부에서 의뢰한 서울대병원 조사를 사용하고 있다. 거기에는 특정코드만 지급하겠다는 내용이 없어서 약관에 사용하면 안된다.

-감독 행정의 성격은 조치사항은 아니고 일종의 지도다. 치매학회 자문도 받고 심의거치고 난 결과를 토대로 업계와 논의했기 때문에 업계에서 감독 행정을 잘 준수할 것으로 본다. 

업계에서도 치매보험금 지급 과정에서 문제 있는 것 서로 인정한 부분 있다. 조치를 꼭 해야 보험회사가 따른다고 보긴 좀 그렇다.

 

보험회사에 일단은 자율적으로 맡긴다는 것이다. 기존 판매상품에 대해서도 보험금 지급할 때 부당하게 보험금 지급되지 않도록 할 것으로 기대한다.

금감원도 모니터링하고 점검 철저히 하겠다. 금감원 생손보검사국에서 매년 보험금 지급 검사를 실시하는데 치매보험금 부분을 중점 항목 중에 하나로 넣어서 치매보험금 지급 부분 문제가 없는지 살펴볼 계획이다.

제대로 이행 안되면 치매 보험금 관련해서 회사에 규정 준수 여부 등을 세밀하게 볼 것이다.

소송까지 간다면 어쩔 수 없지만 업계 의견 수렴과정에서 충분히 공감대 형성됐기 때문에 소송까지 갈 일은 없을 것으로 확신한다.

-시뮬레이션 해봤지만 보험료 변동 전혀 없다

-2개 보험사에서 적용하고 있는데 변경 권고 정도 밖에 할 수 없다. 

이 부분에 대해선 보험료 산출시 요율에 반영이 됐다. 

2개 보험사의 기존 판매 상품들에 한해선 약제가 없으면 보험금 받지 못할 것 같다. 

10월경에 새롭게 판매되는 상품에 대해서는 이 부분이 삭제가 된다. 2개 보험사가 약관 바꾸는 것을 동의했다. 

2개 회사의 정확한 약관 문구는 치매에 건강보험법상 치매약제를 30일 투약 하는 조건인데 투약하지 못하더라도 어지럼증 있거나 구토가 있다는 약제를 투약하지 못하는 의료학적으로 투여 안된다는 문서화된 기록만 있으면 보험금을 지급한다. 

그럼에도 불구하고 약제처방이라는 것이 진단 요건으로 부합하지 않는 부분이 있어서 향후 삭제 권고했으며, 현행은 유지다.

기존 가입자는 적용되기 때문에 보험금을 받지 못한다.