실손보험 심사 기준 개선…"기준·시기 고지도 없어 난감"

[미디어펜=김하늘 기자] 대형 보험사들이 다음달까지 실손의료보험 가입 문턱을 낮추기 위한 개선안을 마련해야한다. 

다만 일부 보험사에선 금융당국 측에서 명확한 기준이나 변경 시기에 대한 고지가 없어 난감하다는 볼멘소리가 새어나오고 있는 상황이다. 

10일 보험업계에 따르면 한화생명, 교보생명, 삼성생명, 삼성화재 등은 청약서와 합리적 근거에 따라 실손보험 인수지침을 개선해 다음달 안으로 적용하겠다는 계획을 지난달 말 금융당국에 제출했다.

개선 계획에 따르면 각 사는 보험 청약서에 기재된 고지사항이나 건강진단 결과에 따라 확인된 질환의 심각한 정도를 바탕으로 계약 여부를 판단할 방침이다.

현행 실손보험 청약서에 따라 가입자가 알려야 하는 사항은 △3개월 내 치료 경험 △1년 내 '추가검사 필요 소견' 여부 △5년 내 중대질환 진단 혹은 입원·수술 치료 여부 등이다.

또한 각 사들은 이들 고지사항과 건강진단 결과를 근거로 가입심사를 하고, 감기 등 일상생활에서 흔히 생기는 질환으로 진료를 받은 이력만을 이유로 가입을 거절하지는 않기로 했으며 최근에 상해보험 등 다른 보험금을 받았다는 사실만으로 가입을 거부하는 지침도 개선할 계획이다.

보험금 수령 사실은 가입자의 고지사항에 대해 사실 여부를 판단하거나 별도 심사를 위한 보조수단으로 활용할 예정이다.

앞서 보험사들은 최근 2년 새 병원에서 단순 생활 질환으로 치료를 받았다는 이유만으로 가입 신청을 거부하는 지침을 내리거나 최근 2년간 진단, 수술, 입원, 장해, 실손 등 명목으로 받은 보험금이 모든 보험사를 합쳐 50만원을 초과하면 실손보험에 받아주지 않는 등 판매를 기피하는 모습을 보였다. 

이에 금융당국은 인수지침이 근거가 불확실하고 과도하다고 판단, 지난달 보험업계에 개선을 요청했다.

보험사들은 기한에 맞춰 금융당국이 요청한 개선안을 낼 방침이지만 명확한 인수 지침에 대한 기준이 없어 난감하다는 입장이다.

한 업계 관계자는 "인수 지침은 각 사에서 판단하고 영업적으로 손해가 나면 조절하는 방식"이라며 "이를 개선하라는 요청 자체도 부담스러운데 개선안에 대한 명확한 기준도, 변경 시기도 정해져 있지 않아 현업에서는 부담스러운 상황"이라고 설명했다.

한 금융감독원 관계자는 "각 보험사들이 각 사의 기준에 맞춰 개선안을 마련하는 것으로 알고 있다"며 "청약서에 명시돼 있는 고지 의무를 바탕으로 각 사에서 세부적인 지침을 만들 것으로 보이는데 세부적 기준까지 감독당국이 직접 나서는 것은 옳지 않을 것 같다"고 말했다.